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2020年上海工傷保險賠償標準、范圍

來源:shanghai社保網  日期:2020-04-08 20:32:34

2020年上海工傷保險賠償標準、范圍
  根據《上海市工傷保險實施辦法》規定

第五章工傷保險待遇

第三十二條(就醫原則)

從業人員因工作遭受事故傷害或者患職業病進行治療,享受工傷醫療待遇。

工傷人員治療工傷應當在本市定點醫療機構或者職業病定點醫療機構就醫。情況緊急時,可以先到就近的醫療機構急救,傷情穩定后,應當及時轉往定點醫療機構治療。確需轉往外省市治療的,由本市定點醫療機構出具證明,報社保經辦機構同意。

工傷人員需要進行工傷康復的,應當選擇與市醫保經辦機構簽訂服務協議的工傷康復機構。

第三十三條(工傷醫療和康復費用的支付)

治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的,從工傷保險基金支付。

本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準,按照本市有關基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務設施范圍等規定執行。

工傷人員到工傷康復機構進行工傷康復的費用,符合國家和本市工傷康復服務項目、工傷康復診療規范的,從工傷保險基金支付。

區、縣人力資源社會保障局作出認定為工傷的決定后發生行政復議、行政訴訟的,行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷人員治療工傷的醫療費用。

工傷人員治療非工傷引發的疾病,所需醫療費用不列入工傷保險基金支付范圍。

第三十四條(工傷醫療和康復費用的結算)

工傷人員發生的工傷醫療和康復費用,經市或者區、縣醫保經辦機構審核,由社保經辦機構與本市定點醫療機構或者工傷康復機構結算。

工傷人員在非定點醫療機構進行急救或者按照本辦法規定到外省市治療發生的工傷醫療費用,由其個人先行支付后,按照規定向社保經辦機構申請報銷,經市或者區、縣醫保經辦機構審核后,由工傷保險基金支付。

第三十五條(住院伙食費補助、交通食宿費標準)

工傷人員住院治療工傷的,由工傷保險基金按照規定的標準,支付住院伙食補助費;經本市定點醫療機構出具證明,報社保經辦機構同意,工傷人員到外省市就醫的,由工傷保險基金按照規定的標準支付食宿費,交通費按照社保經辦機構核定的交通工具乘坐費用實報實銷。

住院伙食補助費、食宿費標準的確定及其適時調整辦法,由市人力資源社會保障局擬訂,報市人民政府批準后執行。

第三十六條(輔助器具配置)

工傷人員因日常生活或者就業需要,經鑒定委員會確認,應當選擇到與社保經辦機構簽訂服務協議的輔助器具配置機構安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具,所需費用符合國家和本市輔助器具安裝配置項目和標準的,從工傷保險基金支付,并由社保經辦機構與輔助器具配置機構結算。

第三十七條(停工留薪期待遇)

從業人員因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷治療的,在停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付。

停工留薪期一般不超過12個月,具體期限根據定點醫療機構出具的傷病情診斷意見確定。傷情嚴重或者情況特殊,經鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。工傷人員評定傷殘等級后,停發原待遇,按照本辦法的有關規定享受傷殘待遇。工傷人員停工留薪期滿后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇。

生活不能自理的工傷人員在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責。

第三十八條(生活護理待遇)

工傷人員已經評定傷殘等級并經鑒定委員會確認需要生活護理的,從工傷保險基金按月支付生活護理費。

生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為上年度全市職工月平均工資的50%、40%或者30%。

第三十九條(致殘一至四級待遇)

工傷人員因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,保留勞動關系,退出工作崗位,享受以下待遇:

(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。一級傷殘的,為27個月的工傷人員本人工資;二級傷殘的,為25個月;三級傷殘的,為23個月;四級傷殘的,為21個月。

(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼。一級傷殘的,為工傷人員本人工資的90%;二級傷殘的,為85%;三級傷殘的,為80%;四級傷殘的,為75%。

(三)工傷人員到達法定退休年齡并辦理按月領取養老金手續后,停發傷殘津貼,享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的,由工傷保險基金補足差額。工傷人員到達法定退休年齡又不符合按月領取養老金條件的,由工傷保險基金繼續支付傷殘津貼。

(四)參加本市基本醫療保險的用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數,按月繳納基本醫療保險費,享受基本醫療保險待遇。工傷人員到達法定退休年齡后,繼續享受基本醫療保險待遇。工傷人員到達法定退休年齡,但不符合繼續享受基本醫療保險待遇條件的,用人單位和工傷人員以傷殘津貼為基數,按照基本醫療保險規定一次性繳納基本醫療保險費至符合條件后,繼續享受基本醫療保險待遇。

第四十條(致殘五至六級待遇)

工傷人員因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的,享受以下待遇:

(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。五級傷殘的,為18個月的工傷人員本人工資;六級傷殘的,為16個月。

(二)保留與用人單位勞動關系,由用人單位安排適當工作。難以安排工作的,由用人單位按月發給傷殘津貼。五級傷殘的,為工傷人員本人工資的70%;六級傷殘的,為60%。并由用人單位和工傷人員繼續按照規定繳納各項社會保險費。傷殘津貼實際金額低于本市職工最低月工資標準的,由用人單位補足差額。

經工傷人員本人提出,該工傷人員可以與用人單位解除或者終止勞動關系,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。五級傷殘的,分別為18個月的上年度全市職工月平均工資;六級傷殘的,分別為15個月。

經工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關系,且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的,不足年限每減少1年,一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金遞減20%,但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。

因工傷人員退休或者死亡使勞動關系終止的,不享受本條第二款規定的待遇。

第四十一條(致殘七至十級待遇)

工傷人員因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:

(一)從工傷保險基金支付一次性傷殘補助金。七級傷殘的,為13個月的工傷人員本人工資;八級傷殘的,為11個月;九級傷殘的,為9個月;十級傷殘的,為7個月。

(二)勞動合同期滿終止,或者工傷人員本人提出解除勞動合同的,由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金,由用人單位支付一次性傷殘就業補助金。七級傷殘的,分別為12個月的上年度全市職工月平均工資;八級傷殘的,分別為9個月;九級傷殘的,分別為6個月;十級傷殘的,分別為3個月。

經工傷人員本人提出與用人單位解除勞動關系,且解除勞動關系時距法定退休年齡不足5年的,不足年限每減少1年,一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金遞減20%,但屬于《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條規定的情形除外。

因工傷人員退休或者死亡使勞動關系終止的,不享受本條第一款第二項規定的待遇。

第四十二條(工傷復發)

工傷人員工傷復發,經鑒定委員會確認需要治療的,享受本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條規定的工傷保險待遇。

工傷人員與用人單位解除或者終止勞動關系,并按照本辦法規定享受一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金的,不再享受本辦法第三十二條、第三十三條、第三十五條至第三十八條規定的待遇。

第四十三條(因工死亡待遇)

從業人員因工死亡,其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金:

(一)喪葬補助金為從業人員因工死亡時6個月的上年度全市職工月平均工資。

(二)供養親屬撫恤金按照從業人員生前本人工資的一定比例發給其生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。其中,配偶每月40%,其他親屬每人每月30%;孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡人員生前本人工資。

(三)一次性工亡補助金標準為從業人員因工死亡時上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

工傷人員在停工留薪期內因工傷導致死亡的,其近親屬享受本條第一款規定的待遇。

致殘一級至四級的工傷人員在停工留薪期滿后死亡的,其近親屬可以享受本條第一款第一項、第二項規定的待遇。

供養親屬的具體范圍,按照國家有關規定執行。

第四十四條(待遇調整)

傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費的標準,由市人力資源社會保障局根據全市職工平均工資和生活費用變化等情況適時調整。調整辦法由市人力資源社會保障局擬訂,報市人民政府批準后執行。

第四十五條(與其他賠償關系)

由于第三人的原因造成工傷的,由第三人支付工傷醫療費用。第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后,社保經辦機構有權按照規定向第三人追償。

由用人單位或者工傷保險基金先行支付的停工留薪期工資福利待遇、一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金等其他工傷保險待遇的費用,工傷人員或者其近親屬在獲得第三人賠償后,應當予以相應償還。

第四十六條(因工外出發生事故或在搶險救災中下落不明人員的待遇)

從業人員因工外出期間發生事故或者在搶險救災中下落不明的,從事故發生當月起3個月內照發工資,從第4個月起停發工資,由工傷保險基金按照本辦法第四十三條第一款第二項所規定的標準,向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的,可以預支一次性工亡補助金的50%。從業人員被人民法院宣告死亡的,按照本辦法第四十三條規定處理。

第四十七條(待遇停止)

工傷人員有下列情形之一的,停止享受工傷保險待遇:

(一)喪失享受待遇條件的;

(二)拒不接受勞動能力鑒定的;

(三)拒絕治療的。

第四十八條(保險責任確定)

用人單位分立、合并、轉讓的,承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任。

用人單位實行承包經營的,工傷保險責任由從業人員勞動關系所在單位承擔。

從業人員被借調期間受到工傷事故傷害的,由原用人單位承擔工傷保險責任,但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。

勞務派遣單位的從業人員在勞務派遣期間受到工傷事故傷害的,工傷保險責任由勞務派遣單位或者用工單位承擔,具體認定辦法由市人力資源社會保障局制定。工傷保險浮動費率責任由用工單位承擔。

企業破產的,在破產清算時依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。

第四十九條(境外賠償)

從業人員被派遣出境工作,依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的,參加當地工傷保險,其國內工傷保險關系中止;不能參加當地工傷保險的,其國內工傷保險關系不中止,按照本辦法規定享受工傷保險待遇。

第五十條(辦理享受待遇的手續)

從業人員因工傷亡的,由用人單位、工傷人員或者其近親屬到社保經辦機構辦理工傷保險待遇手續,并提供下列相應材料:

(一)填寫完整的工傷保險待遇申請表;

(二)工傷醫療費用支付憑證;

(三)工傷人員與承擔工傷保險責任用人單位存在勞動關系的證明材料;

(四)待遇享受人的身份證明及與因工死亡人員的供養關系證明;

(五)下落不明或者宣告死亡的證明材料;

(六)其他相關材料。

社保經辦機構應當自接到享受工傷保險待遇申請之日起30日內,對工傷人員或者其近親屬享受工傷保險待遇的條件進行審核。符合條件的,核定其待遇標準并按時足額支付;不符合條件的,應當書面告知。

一次性工亡補助金標準

2020年1月21日,國家統計局發布《2018年居民收入和消費支出情況》,公布2018年度全國居民人均可支配收入28228元,按常住地分,城鎮居民人均可支配收入39251元,農村居民人均可支配收入14617元。

依據國家統計局《2018年居民收入和消費支出情況》,故度一次性工亡補助金標準為39251元×20=785020元。

因《工傷保險條例》在全國統一執行,故度一次性工亡補助金全國統一標準為785020元。

上海工傷保險賠償范圍

1、 在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的;

2、工作時間前后在工作場所內,從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;

3、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

4、患職業病的;

5、因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的;

6、在上下班途中,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的;

7、在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的;

8、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

9、職工原在軍隊服役,因戰、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發的。

10、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

2020年上海工傷保險賠償標準

一、工傷人員住院伙食補助費標準

工傷人員住院治療工傷的伙食補助費按住院自然天數實行定額支付,支付標準為每人每天30元

二、傷殘津貼和生活護理費標準

1、2017年12月31日前發生工傷且致殘一級至四級工傷人員的傷殘津貼在目前享受的標準基礎上調整,其中致殘一級增加576元/月,致殘二級增加506元/月,致殘三級增加472元/月,致殘四級增加439元/月。

調整后的傷殘津貼最低標準為:致殘一級6426元/月、致殘二級6036元/月、致殘三級5672元/月、致殘四級5319元/月。

2、2017年12月31日前發生工傷且經確認生活不能自理工傷人員的生活護理費在目前享受的標準基礎上調整,其中生活完全不能自理增加316元/月,生活大部分不能自理增加253元/月,生活部分不能自理增加190元/月。

調整后的生活護理費標準為:生活完全不能自理3566元/月,生活大部分不能自理2853元/月,生活部分不能自理2140元/月。

3、2017年12月31日前已按規定辦理按月領取養老金手續的致殘一級至四級工傷人員,按照本通知第一條規定增加的傷殘津貼低于其2018年基本養老金增加額的,按養老金增加額計發。

三、因工死亡人員供養親屬撫恤金標準

2017年12月31日前因工死亡人員供養親屬的撫恤金在目前享受的標準基礎上,每人每月增加94元。

調整后的因工死亡人員供養親屬撫恤金最低標準為每人每月1340元,其中孤寡老人或者孤兒的最低標準為每人每月1426元。

2020年上海工傷保險賠償流程

資料

一、因工死亡工傷保險待遇申領

1、《認定工傷決定書》、《工傷認定書》或《確認意見書》復印件;

2、待遇享受人居民身份證正、反面復印件;

3、公證處出具的證明待遇享受人身份的公證文書或戶籍所在地公安部門、街道等一級組織出具的與因工死亡人員的關系證明,或由相關部門出具的《結婚證》、《獨生子女證》或《獨生子女父母光榮證》復印件;

4、待遇享受人在指定金融機構范圍內開立的實名制結算賬戶卡(折)復印件(可選擇上海銀行、郵政儲蓄銀行、工商銀行、農業銀行、上海浦東發展銀行、上海農商銀行、建設銀行、中國銀行、招商銀行、民生銀行、交通銀行、光大銀行、華夏銀行、中信銀行、興業銀行其中之一);

5、供養親屬申領撫恤金待遇的,另需攜帶下列材料:

(1)外省市戶籍18周歲及以上遺屬,需攜帶戶籍所在地街道(鄉、鎮)一級政府所屬辦事機構或城居保、新農保經辦機構出具的申領人生活來源情況的證明;

(2)供養親屬年滿18周歲繼續在全日制院校(本科及以下)就讀的,需攜帶就讀學校出具的注明就讀起止時間的證明;

(3)供養親屬完全喪失勞動能力的,需攜帶本市的市級勞動能力鑒定機構或外省市縣級以上勞動能力鑒定機構出具的相關證明;

(4)供養親屬因患嚴重傳染性疾病需住院治療、在短期內無法就業的,需攜帶醫療機構出具的病情診斷證明;

(5)供養親屬本人在指定金融機構范圍內開立的實名制結算賬戶卡(折)復印件(可選擇上海銀行、郵政儲蓄銀行、工商銀行、農業銀行、上海浦東發展銀行、上海農商銀行、建設銀行、中國銀行、招商銀行、民生銀行、交通銀行、光大銀行、華夏銀行、中信銀行、興業銀行其中之一)。

6、按項目參保從業人員、非全日制從業人員(小時工)、協保人員,需攜帶與用工單位簽訂的有效勞動合同(勞務協議)或用工登記名冊復印件以及因工死亡人員工亡前12個月的工資性收入憑證;

7、委托他人辦理的,需攜帶委托書和被委托人的居民身份證原件及正、反面復印件(用人單位申領的無需攜帶);

8、用人單位若提出已墊付部分工傷保險待遇的,需攜帶由因工死亡人員近親屬簽收的已墊付的相關憑證。

二、工傷人員一次性工傷醫療補助金待遇申領

1、工傷人員本人居民身份證正、反面復印件;

2、用人單位應提供注明雙方解除或者終止勞動合同原因的書面情況說明(加蓋用人單位公章);

3、若屬于工傷人員本人提出與用人單位解除勞動合同的,應提供有關證明材料(如辭職報告等)及復印件;

4、若屬于45周歲以上女性工傷人員的,用人單位應提供該工傷人員是否從事管理或技術崗位的書面情況說明(加蓋用人單位公章);

5、工傷人員本人在指定金融機構范圍內開立的實名制結算賬戶卡(折)復印件(可選擇上海銀行、郵政儲蓄銀行、工商銀行、農業銀行、上海浦東發展銀行、上海農商銀行、建設銀行、中國銀行、招商銀行、民生銀行、交通銀行、光大銀行、華夏銀行、中信銀行、興業銀行其中之一);

6、用人單位若提出已墊付一次性工傷醫療補助金待遇的,需攜帶由工傷人員簽收的已墊付的相關憑證;

7、委托他人辦理的,需攜帶委托書和被委托人的居民身份證原件及正、反面復印件(用人單位申領的無需攜帶)。

三、工傷人員工傷保險醫療待遇申領

1、待遇享受人的居民身份證正、反面復印件;

2、《認定工傷決定書》、《工傷認定書》或《確認意見書》復印件;

3、工傷醫療費用報銷憑證:

(1)門、急診治療工傷的應提供醫療費用原始票據原件(若原始票據無醫療費用明細的,還應當提供門診醫療費用明細清單原件)、門急診病歷原件及復印件;

(2)住院治療工傷(含:急診留觀)的應提供住院醫療費用票據原件、住院費用明細清單原件、出院小結原件及復印件;

(3)若工傷人員住院治療的醫療費用中包含應由用人單位承擔和基金承擔兩部分的,需提供由就診醫療機構對工傷人員的住院醫療費用分段結算清單;

(4)對于定點醫療機構出具的資料顯示醫療費用中存在打包費用的(如:治療費、材料費、中草藥費等),需要由定點醫療機構提供該打包費用的明細信息。

4、待遇享受人在指定金融機構范圍內開立的實名制結算賬戶卡(折)復印件(可選擇上海銀行、郵政儲蓄銀行、工商銀行、農業銀行、上海浦東發展銀行、上海農商銀行、建設銀行、中國銀行、招商銀行、民生銀行、交通銀行、光大銀行、華夏銀行、中信銀行、興業銀行其中之一);

5、根據工傷人員的不同情況,還需分別攜帶下列材料:

(1)因第三人的侵權行為被認定為工傷、報銷本人責任范圍內醫療費用的,需攜帶《道路交通事故認定書》、《人民法院民事判決書》復印件或其他有效證明材料;

(2)待遇享受人非工傷人員本人的,應攜帶與工傷人員有明確關系的戶口簿復印件或者公安部門出具的證明材料或者公證處出具的公證文書;

(3)申領異地就醫交通費的,需攜帶經區(縣)社保分中心核準的交通工具費用原始憑證。

6、用人單位若提出已墊付醫療待遇的,需攜帶由工傷人員簽收的已墊付的相關憑證;

7、委托他人辦理的,需攜帶委托書和被委托人的居民身份證原件及正、反面復印件(用人單位申領的無需攜帶)。

四、工傷人員工傷傷殘待遇申領

1、《初次(復查)鑒定結論書》、《鑒定結論書》或《再次鑒定結論書》復印件;

2、工傷人員本人居民身份證正、反面復印件;

3、工傷人員本人在指定金融機構范圍內開立的實名制結算賬戶卡(折)復印件(可選擇上海銀行、郵政儲蓄銀行、工商銀行、農業銀行、上海浦東發展銀行、上海農商銀行、建設銀行、中國銀行、招商銀行、民生銀行、交通銀行、光大銀行、華夏銀行、中信銀行、興業銀行其中之一);

4、勞動能力鑒定費用原始票據;

5、按項目參保從業人員、非全日制從業人員(小時工)、協保人員,需攜帶與用工單位簽訂的有效勞動合同(勞務協議)或用工登記名冊復印件以及工傷人員負傷前12個月的工資性收入憑證;

6、用人單位若提出已墊付工傷傷殘待遇的,,需攜帶由工傷人員簽收的已墊付的相關憑證;

7、委托他人辦理的,需攜帶委托書和被委托人的居民身份證原件及正、反面復印件(用人單位申領的無需攜帶)。

流程

1、符合辦理規定,辦理機構打印《受理情況回執》一式二份,辦事人員與辦理機構各執一份。

2、材料不全且表示可補全材料,辦理機構打印《受理情況回執》一式二份,辦事人員簽名確認后,與辦理機構各執一份。辦理機構將全部材料退還。

3、不符合辦理規定,辦理機構打印《辦理情況回執》一式二份,辦事人員簽名確認后,與辦理機構各執一份。辦理機構將全部材料復印后退還。


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