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鹽城醫療保險報銷比例2019,2019年鹽城異地醫保報銷范圍及政策規定

來源:nanning社保網  日期:2018-12-22 15:33:58

鹽城醫療保險報銷比例2019,2019年鹽城異地醫保報銷范圍及政策規定。
2019年鹽城異地醫保報銷政策,2019年鹽城城鄉醫療保險報銷比例,鹽城城鄉居民醫保報銷流程。

鹽城市城鎮醫保知識問答

一、綜合知識
   1、全民醫療保障制度是如何覆蓋分工的?
   目前我市城鎮醫療保險由人力資源和社會保障局主管,負責縣城及縣城以上城鎮人口的醫療保障,醫療保險基金中心經辦醫療保險的具體業務;新型農村合作醫療由衛生局主管,負責縣城以下人口的醫療保障,農村合作醫療管理辦公室經辦“新農合”的具體業務。民政部門主管城鄉醫療救助,對城鄉低保、特困、重度殘疾等困難群體中醫療費用個人負擔較重的患者實施醫療救助。商業醫療(健康)保險是社會基本醫療保險的有益補充,政府鼓勵城鄉居民在參加社會基本醫療保險的基礎上,購買商業醫療(健康)保險,進一步減輕個人醫療負擔以及滿足基本醫療保障之外的個性健康需求。各級政府及職能部門正致力實現“人人享有基本醫療保障”,并積極研究推進城鄉醫療保障制度的統一。
   2、我市城鎮醫療保險有哪些險種?
   城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險。其中城鎮居民醫療保險包括成年居民和學生兒童醫療保險。
   3、醫療保險有哪些待遇?
   職工醫保:個人醫療賬戶、門診統籌、住院基本醫療統籌、大額醫療補充保險;公務員醫療補助和企業補充保險、困難群體中重大疾病患者二次補償;
   居民醫保:門診統籌、住院基本醫療統籌、特定病種大病門診費用納入住院統籌補償、大額醫療補充保險、特定條件的醫療救助。
   二、參保繳費
   (一)職工醫保
   1、參加職工醫療保險的范圍和對象有哪些?
   本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、城鎮各類企業、民辦非企業單位、個體工商戶等,應當依法參保繳費。部、省屬和外地駐鹽單位按照屬地管理原則應當參加本市職工醫保。
   用人單位的在職職工、退休人員和個體工商戶雇工,應當依法參保,繳納個人應繳部分費用。靈活就業人員、在本市辦理就業登記的境外人員可以參加職工基本醫療保險。參加城鎮居民基本醫療保險的人員可以轉入職工基本醫療保險。
   2、如何辦理醫療保險登記(開戶)手續?
   市內各縣(市、區)經辦窗口設置有所不同,但所需材料相同,相關空白表格可以嘗試通過社會保障網站下載。
   市直參保:(1)單位參保的,單位專管員到市社會保險征繳服務大廳(迎賓北路79號,鹽城市社會保險中心一樓)辦理登記,填報《社會保險登記表》、《社會保險繳費人員增加名冊》,再攜帶職工近期1寸免冠照片1張到市醫保中心領取醫療證歷、醫保卡。(2)個人新參保的,持《居民身份證》、《職工養老保險手冊》、近期1寸免冠照片1張等相關材料到市醫保中心登記,經審核同意后辦理參保手續。(3)續接醫療保險的,持《居民身份證》、醫療保險證歷、醫保卡等相關材料到市醫保中心續接醫保關系。
   3、職工醫療保險繳費標準如何規定?
   職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照全部職工工資總額的8%繳納;在職職工按本人繳費工資的2%繳納,由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業等人員由個人按照職工基本醫療保險規定繳費基數的10%繳納。
   4、職工醫保的最低繳費年限有如何規定(享受退休人員基本醫療保險待遇必須同時具備哪些條件)?
   《社會保險法》實施以后,享受退休人員基本醫療保險待遇必須同時具備以下條件: (1)達到法定退休年齡并辦理了退休手續;(2)退休前處于連續參保狀態且退休時最低繳費年限男滿25年、女滿20年(包括1996年12月31 日之前按國家規定計算的連續工齡和1997年1月1日后的實際繳費年限)。(3)1997年1月1日之后實際繳費年限不少于10年。上述繳費年限不足的,按辦理補繳手續時上年度在崗人員平均工資和規定繳費比例一次性補足,享受退休人員基本醫療保險待遇;或者繼續繳費至國家規定年限,再享受退休人員基本醫療保險待遇。《社會保險法》實施前已經退休的,最低繳費年限執行男滿30年、女滿25年。
   5、職工醫保連續參保時間的長短與統籌支付待遇有什么關系?
   醫療保險基金實行“現收現付制”,為了避免“無病不參保、有病現參保”不合理情況,醫療保險通行“醫保連續參保繳費時間與統籌支付待遇掛鉤”政策。市直職工醫保規定:參保人員連續參保時間不滿6個月的,醫療保險統籌基金不予支付;滿6個月不滿1年的,報銷醫療費用限額2萬元;滿1年不滿2年的,報銷醫療費用限額3.5萬元;滿2年以上的,享受基本醫療保險正常待遇。連續參保時間滿1年的享受大額補充醫療保險待遇。用人單位和參保人員中斷或未足額繳費超過6個月以上的,在按規定補繳后,視同首次參保,執行統籌待遇掛鉤政策。各縣(市、區)的“掛鉤”模式一致,但時限、額度不盡相同。
   (二)居民醫保
   1、繳費標準是多少?
   2012年市區城鎮居民基本醫療保險成年居民的籌資標準為每人每年400元,其中:城鎮低保人員、特困居民和重度殘疾人員個人繳納30元,財政補助370元;其他居民個人繳納160元,財政補助240元。學生和其他未成年人的繳費標準為每人每年270元,其中:城鄉低保、特困家庭和重度殘疾的,個人繳納10元,財政補助260元;其他學生和未成年人,個人繳納30元,財政補助240元。市區以外的縣(市)個人繳費標準略有差異,財政補助標準相同。隨著財政收入和居民平均收入的增加,籌資標準及其個人與財政分擔標準每年可能有所調整。
   2、參保手續怎么辦理?
   (1)市區成年居民提供戶口簿、身份證、1寸免冠照片2張,到住所地居委會(勞動保障工作站)或市醫療保險基金中心辦理參保手續。低保戶、特困戶、重度殘疾人員分別須提供低保證、特困證、二級以上的殘疾證原件及復印件。(2)新生入學在所讀學校辦理入學手續時一并參保登記繳費,非新生在新學年開學繳費時一并續保繳費;(3)市區戶籍未入學的未成年人由家長于每年7月1日至8月31日攜帶戶口簿到所在街道的社區衛生服務中心辦理參保繳費登記手續。(4)新生幼兒(出生28天內)攜戶口簿到醫保中心及時辦理登記繳費手續。
   學生和其他未成年人的基本醫療保險年度為當年的9月1日至下年的8月31日。低保、特困家庭和重度殘疾的學生兒童須提供低保證、特困證和二級及以上殘疾證復印件。
   3、居民醫保如何轉入職工醫保?
   參加城鎮居民基本醫療保險的人員,符合參加城鎮職工基本醫療保險條件并愿意轉入的,在補繳居民基本醫療保險與職工基本醫療保險費差額后,居民基本醫療保險繳費年限合并計入職工基本醫療保險繳費年限,享受待遇按職工基本醫療保險相關規定執行。
   4、下年度醫療保險費怎么繳?斷繳對待遇有什么影響?連續繳費有什么好處?
   1、市區參保人員每年7月1日至12月25日,憑居民基本醫療保險證、卡選擇以下地點之一①就近的江蘇銀行網點②居住地社區居委會③市醫保中心繳納下年度的醫療保險費。
   2、逾期不繳則自動停止享受居民基本醫療保險待遇。城鎮居民參保后又斷保的,斷保時間不足6個月的,補繳斷保期間的基本醫療保險費,斷保前后連續繳費年限合并計算;斷保時間超過6個月的,視同新參保人員,自重新參保之日起計算連續繳費年限,自辦理繳費手續之日起6個月內發生的住院和大病門診醫療費用,不予補償;參保時間滿6個月不滿1年的,補償待遇限額1.5萬元,滿1年后,補償待遇總額才可達3萬元。斷保期間發生的醫療費用由個人負擔。
   3、激勵連續繳費。自2008年起,連續繳費年限每增加1年,年最高補償待遇增加1萬元,最高支付限額為12萬元。
   三、醫療保險待遇
   (一)職工醫保
   1、基本醫療保險其個人帳戶有什么作用,是如何劃分的?
   個人醫療帳戶主要用于支付門診醫療費用。個人醫療帳戶根據參保人的年齡確定劃入比例:35周歲及其以下者,按本人繳費工資4%劃入; 36周歲至45周歲者,按本人繳費工資5%劃入;46周歲及其以上者,按本人繳費工資的6%劃入;退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。個人醫療帳戶結余金額按國家規定計息,可以結轉使用和依法繼承。個人醫療賬戶結余超過600元以上部分,可用于支付住院個人負擔費用,也可用來為直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費。從2011年起,每月在劃入參保人員的個人醫療賬戶基金中按照劃入基數提取1%,設立職工門診統籌基金。
   2、參保人員住院醫療享受哪些醫療保險待遇?
   參保人員在住院期間凡符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫療費用,個人負擔乙類項目自負費用后再按比例報銷。在職人員發生的住院醫療費用,按年度計算,先由個人負擔住院起付線(二級以上綜合醫院年內首次住院起付線為600元,以后每住院一次降低100元,最低不低于300元;二級專科醫院和一級醫院年內首次住院起付線為400元,以后每住院一次降低100元,最低不低于200元。在實行國家基本藥物制度的街道衛生服務中心、鄉鎮衛生院(全部配備、使用和零差率銷售基本藥物的政府辦基層醫療機構)住院治療的,每次200元。年內在二級專科醫院和一級醫院住院時,已在二級以上綜合醫院住院的次數合并計算);起付線至5000元的部分,報銷85%;5000元至1萬元報銷90%;1萬元至5萬元報銷95%。退休人員的個人負擔比例為在職人員的一半,對應的報銷比例分別為92.5%、95%、97.5%。5萬元至最高支付限額的部分,通過大額補充醫療保險基金補償,報銷比例為90%,個人負擔10%。
   3、門診統籌如何補償普通疾病門診費用?
   普通疾病門診醫療費用的補償。年度內發生符合政策規定的門診醫療費用,當年個人醫療賬戶基金用完后,再自付500元起付線(城鎮低保、特困、重殘人員0起付線),起付線至2500元的部分,發生在實行國家基本藥物制度的街道衛生服務中心、鄉鎮衛生院費用補償70%,屬于其他醫療機構的費用補償50%。起付線以下和門診統籌基金補償以外的需由個人承擔的部分,可由個人醫療賬戶歷年余額支付。
   4、大額醫療補充保險如何補償大病、慢性病門診費用?
  (1)大病、慢性病病種范圍及門診費用補償標準。患惡性腫瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等疾病的參保人員的門診醫療費用,個人醫療賬戶用完后,直接進入大額補充醫療保險報銷;患高血壓病(II、III期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病、甲狀腺功能亢進、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎炎、銀屑病等疾病的參保人員的門診醫療費用,個人醫療賬戶用完后,先負擔300元,再進入大額補充醫療保險限額報銷。其中,在二級以上醫院就診的,報銷80%,個人負擔20%;在一級醫院或社區衛生服務站、企事業單位衛生所(室)就診的,報銷90%;個人負擔10%。同時,對高血壓病(II、III期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風濕病、甲狀腺功能亢進、慢性潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎炎、銀屑病等慢性病患者的門診醫療費用,實行限額報銷,在職人員全年不超過1200元,退休人員全年不超過1500元。慢性病、重大疾病的病種范圍和補償標準目前全市尚未統一。
   (二)居民醫保
   1、普通門診醫療補償。市區居民醫保規定,年度內發生符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的普通門診醫療費,在定點的社區衛生服務機構刷卡,起付標準為每次20元,起付線以上部分,補償比例為50%,年最高補償420元。市區以外的各縣(市)都實施門診統籌,但補償標準與市區不完全一致。
   2、門診大病醫療補償。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎等五種重大疾病患者,以及患有精神病、肺源性心臟病、類風濕病等3種慢性病人員,其病種專項門診費用納入住院費用補償范圍。
   3、住院醫療費用補償。年度內發生符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍的住院醫療費用實行分段累進補償。起付標準為全年一次性300元(在實行國家基本藥物制度的街道衛生服務中心、鄉鎮衛生院,起付線為200元)。起付標準以下的醫療費用,由個人自付;起付標準至5000元補償65%;5000元至1萬補償70%;1萬元以上至本人當年基本醫療保險最高補償限額,補償80%。
   4、大額補充醫療補償。參加市區城鎮居民基本醫療保險且連續繳費滿一年的參保居民,凡發生符合醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施報銷范圍的住院醫療費用,其總額超出本人當年基本醫療保險最高補償限額之上3萬元以內的部分,醫療保險補償70%。
   5、生育醫療費用補償。參加我市城鎮居民基本醫療保險滿1年且連續繳費、符合國家生育政策的人員,在定點醫療機構發生的住院分娩醫療費用和產前門診檢查醫療費用,分別按70%和門診統籌辦法補償。
   (三)學生兒童醫保
   1、普通疾病門診醫療費用補償。年度內發生符合政策范圍的普通疾病門診醫療費用,在定點的社區衛生服務機構刷卡,補償比例為50%,年最高補償420元。
   2.住院醫療費用補償。年度內發生符合政策范圍的住院醫療費用,1萬元以下的,補償比例同成年居民一致;1萬至3萬元,補償80%;3萬元至30萬元,補償90%。
   3.大病門診醫療費用補償。白血病、再生障礙性貧血、腎功能不全、惡性腫瘤發生的專項門診費用,和住院醫療費用一樣,實行分段累進,按比例補償。
   四、就診管理與報銷程序
   1、參保人員就醫應如何合理選擇定點醫療機構就醫?
病因明確,病情較輕以及處于穩定狀況時的慢性病患者,可選擇規模小、服務好、費用低的社區服務中心(站)就醫;也可到定點藥店使用個人醫療帳戶劃卡購藥; 大病、重病患者應根據定點醫院的技術力量、業務特色、服務質量、費用水平綜合考慮,自主選擇就診醫療機構。
   2、參保人員如何就診、如何結算醫療費用?
   參保人員患病持本人的醫療保險證歷和醫療保險卡到定點醫療機構就診或定點零售藥店購藥(有個人醫療賬戶的),實行劃卡結算。因病情需要住院治療的,憑定點醫院經治醫生開具的入院通知單,由本人單位或住所地社區衛生服務機構出具住院介紹信,在醫院辦理住院手續。急診住院的,可在3個工作日內補辦住院登記手續。
   3、如何辦理轉外就診手續?個人負擔有何規定? 外診應注意什么?
   疑難病例因定點醫療機構條件限制需要轉外地診治的,按照逐級轉診的原則,由二級以上(含二級)的專科醫院或當地最高級別綜合醫院出具轉診手續,并經醫療保險經辦機構批準。市外可轉本省上級醫院或醫學院附屬醫院。特殊病例需轉外省診治的,可轉上海市所屬的醫療保險定點三級醫院。
   經批準轉外診住院醫療費用,個人要先負擔5%,然后再按市內住院負擔的比例報銷。未經批準,自行外出診治的醫療費用。出國、出境期間發生的醫療費用,醫療保險不予報銷。
   外診應注意: 1、辦理轉診手續;2、在批準的醫院就診; 3、入院時應主動告知經治醫師自己是醫療保險參保人員,用藥、治療應盡可能在規定的藥品目錄和診療目錄范圍內;4、病情獲得明確診斷后,市內醫院有條件治療的,應回市內醫院治療;5、費用報銷時需攜帶出院小結、有效票據、醫療費用明細清單或病歷中醫囑復印件,出院時應及時索取;本人醫保證、身份證、銀行卡(或銀行存折)原件及復印件,委托他人代辦的,代辦人還需帶代辦人身份證原件和復印件。
   5、醫保用藥有何規定?
   目前,全市執行的是《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》,它由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。甲類藥品是指全國統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物。這類藥物的費用直接納入基本醫療保險基金支付范圍,并由基本醫療保險報銷標準支付費用。乙類藥品是江蘇省統一確定的,需參保人員先支付一定比例(從0-100%,每一藥品有明確比例)后,再納入基本醫療保險基金支付范圍,并按基本醫療保險報銷標準支付費用。《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》由全省定期修訂品種范圍、支付條件、支付標準,總體趨勢是不斷擴大范圍、降低個人先支付比例。
   6、使用特殊材料、特殊檢查和治療項目的應如何辦理審批和報銷手續?
   特殊醫療費的范圍、支付標準、報銷流程目前全市尚有一些差異。市直管理辦法:
   (1)參保人員因病情需要使用特殊材料(如心臟起搏器、人工晶體、鋼板等)及符合醫保政策的特殊檢查和治療項目,需憑定點醫院出具的材料申請登記表(醫生簽名、醫院醫保辦蓋章)、醫保證卡到市醫保中心醫療管理服務窗口辦理審批手續,其上述醫療費用先由個人墊付,其余醫療費用劃卡結算。個人墊付費用憑相關材料到市醫保中心醫療管理服務窗口審核報銷。
   (2)參保人員使用特殊材料費用且符合《基本醫療保險醫用特殊材料支付范圍和標準》,單次合計費用不超過200元,按職工基本醫療保險政策規定,在基本醫療保險住院統籌基金中支付;200元以上,按下列分段在大額補充醫療保險基金中按比例支付:200元以上至5000元的部分報銷90%;5000元以上至1萬元的部分報銷85%;1萬元以上至萬元的部分報銷80%;3萬元以上的部分報銷75%。大額補充醫療保險基金對醫用材料費用年度支付最高限額5萬元。符合醫保政策支付范圍的特殊檢查和治療項目,按政策規定先負擔個人自付部分后納入住院醫療費用,按規定比例結報。


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